診療報酬のルール
診療報酬の算定方法の制定等に伴う実施上の留意事項について
参考 保医発第0 3 0 6 0 0 1 号　平成１８ 年３ 月６ 日より
追加で訂正される事があるので、あくまでも参考程度として下さい。
（以下、抜粋）
 
第２部在宅医療
＜通則＞ 在宅医療の費用は、第１節在宅患者診療・指導料、第２節在宅療養指導管理料、第３節薬剤料及び第４節特定保険医療材料料に掲げる所定点数を合算した点数により算定する。
 
第２節　在宅療養指導管理料
   
第１款　在宅療養指導管理料
   
１ 在宅療養指導管理料は、
当該指導管理が必要かつ適切であると医師が判断した患者について、
患者又は患者の看護に当たる者に対して、
当該医師が
療養上必要な事項について適正な注意及び指導を行った上で、
当該患者の医学管理を十分に行い、
かつ、各在宅療養の方法、注意点、緊急時の措置に関する指導等を行い、
併せて
必要かつ十分な量
の衛生材料又は保険医療材料を支給した場合に算定する。
ただし、当該保険医療機関に来院した患者の看護者に対してのみ当該指導を行った場合には算定できない。
原文 略解説
在宅療養指導管理料は、 在宅療養指導管理料は、
当該指導管理が必要かつ適切であると医師が判断した患者について、 当該指導管理が
必要
かつ
適切
である
● と医師が判断した ・・・具体的に、
どのような根拠を持っての検査なのか。
また、その根拠や検査の機器はそもそも正しい数値をはじき出すものか。
ナゼそのような判断（診断）をしたのか？
それは国際的に通じる判断なのか？
口頭ではなく、
検査のデータをプリントしていただいた上で、
説明を受けて下さい。

・・・根っ子に、利権（金儲け）から来る作為や故意の誤診を疑う必要があります。
患者について、
患者又は患者の看護に当たる者に対して、 患者
又は
患者の看護に当たる者
に対して、
当該医師が ● 当該医師が ・・・担当医のフルネーム・病院名・科名、出身校、専門性などを記録
療養上必要な事項について適正な注意及び指導を行った上で、 ● 適正な注意 ・・・具体的に、
どのように適正で、どのような注意をいただきましたか？
及び ・・・具体的に、
どのように適正で、どのような指導をいただきましたか？
● 適正な指導
を
行った上でなければ		 適正な注意や指導がなければ在宅療養指導管理料は算定できません。
算定できない。
かつ、各在宅療養の方法、注意点、緊急時の措置に関する指導等を行い、 かつ、
各在宅療養の
● 方法に関する指導 ・・・具体的に、
どのような方法で？どのような指導？
● 注意点に関する指導 ・・・具体的に、
どのような注意点で、どのような指導？
●
緊急時
の措置に関する指導
・・・具体的に、
どのような緊急時に関して、どのような指導？
等を
行わなければ		 在宅療養指導管理料は、在宅療養の方法や注意点、緊急時の措置などの指導が無ければ算定できません。
算定できない。
併せて必要かつ十分な量の衛生材料
又は保険医療材料を支給した場合に算定する。		 併せて ・・・具体的に、
ご自身にとって
必要かつ十分ですか？
●
必要かつ十分な量
の
● 衛生材料 ・・・具体的に、
どのような衛生材料をいただいていますか？
又は ・・・具体的に、
どのような保険医療材料をいただいていますか？
● 保険医療材料
を
支給しない場合		 在宅療養指導管理料は、在宅療養の為の各材料を、必要かつ十分量支給しなければ算定できません。
には算定出来ない。
ただし、当該保険医療機関に来院した患者の
看護者に対してのみ当該指導を行った場合には算定できない。		 ただし、
当該保険医療機関に来院した
患者の看護者に対してのみ当該指導を行った場合
には算定できない。
２ 在宅療養指導管理料は
１月１回を限度として算定し、
特に規定する場合を除き、同一の患者に対して同一月に指導管理を２回以上行った場合は、第１回の指導管理を行ったときに算定する。
３ ２以上の保険医療機関が同一の患者について同一の在宅療養指導管理料を算定すべき指導管理を行っている場合には、
主たる指導管理を行っている保険医療機関において当該在宅療養指導管理料を算定する。
４ 同一の保険医療機関において、２以上の指導管理を行っている場合は、
主たる指導管理の所定点数を算定する。
５ 入院中の患者に対して、
退院時に退院後の在宅療養指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合には、
退院の日１回に限り、
在宅療養指導管理料の所定点数を算定できる。
この場合においては、当該保険医療機関において当該退院月に外来、往診又は訪問診療にて行った指導管理の費用は算定できない。
また、死亡退院の場合又は他の病院若しくは診療所へ入院するため転院した場合には算定できない。
６ 退院した患者に対して、
当該退院月に外来、往診又は訪問診療において在宅療養指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合は、
当該患者について当該保険医療機関において退院日に在宅療養指導管理料を算定していない場合に限り、在宅療養指導管理料を算定することができる。
ただし、
退院日に在宅療養指導管理料を算定した保険医療機関以外の保険医療機関において在宅療養指導管理料を算定する場合においては、
診療報酬明細書の摘要欄に当該算定理由を記載すること。
このため、在宅療養指導管理料を算定する場合は、患者に対し当該月の入院の有無を確認すること。
７ 在宅療養を実施する保険医療機関においては、
緊急事態に対処
できるよう施設の体制、患者の選定等に十分留意すること。
特に、入院施設を有しない診療所が在宅療養指導管理料を算定するに当たっては、
緊急時に必要かつ密接な連携を取り得る入院施設を有する他の保険医療機関において、緊急入院ができる病床が常に確保されていることが必要であること。
８ 当該在宅療養を指示した根拠、指示事項（方法、注意点、緊急時の措置を含む。）、指導内容の要点を診療録に記載すること。
９ 保険医療機関が在宅療養指導管理料を算定する場合には、
当該指導管理に要するアルコール等の消毒薬、衛生材料（脱脂綿、ガーゼ、絆創膏等）、酸素、注射器、注射針、翼状針、カテーテル、膀胱洗浄用注射器、クレンメ等は、当該保険医療機関が提供すること。
なお、当該医療材料の費用は、特に規定する場合を除き所定点数に含まれ、別に算定できない。
10 関連学会より留意事項が示されている在宅療養については、
指示、管理に当たってはこれらの事項を十分参考とするものとする。
（例：がん末期医療に関するケアのマニュアル（厚生省・日本医師会編））
   
Ｃ１０１ 在宅自己注射指導管理料
(1) 在宅における排卵誘発を目的とする性腺刺激ホルモン製剤を用いた治療については、在宅自己注射指導管理料は算定できない。
(2) インターフェロンベータ製剤については、多発性硬化症に対して用いた場合に限り算定する。
(3) インターフェロンアルファ製剤については、Ｃ型慢性肝炎におけるウイルス血症の改善（血中ＨＣＶ ＲＮＡ量が高い場合を除く。）を目的として単独投与（初期治療に用いる場合を除く。）に用い、当該保険医療機関において２週に１回は外来、往診又は訪問診療による診療を行っている場合に限り、インスリン製剤に準じて算定する。なお、ペグインターフェロンアルファ製剤については算定できない。
(4) エタネルセプト製剤については、関節リウマチ（既存治療で効果不十分な場合に限る。）に対して用い、当該保険医療機関において２週に１回は外来、往診又は訪問診療による診療を行っている場合に限り、インスリン製剤に準じて算定する。
(5) 入院中の患者に対して、退院時に在宅自己注射指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合は、退院の日１回に限り、在宅自己注射指導管理料の所定点数を算定できる。この場合において、当該保険医療機関において当該退院月に外来、往診又は訪問診療において在宅自己注射指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合であっても、指導管理の所定点数は算定できない。
(6) 在宅自己注射指導管理料を算定している患者については、当該保険医療機関における外来受診の際の皮内、皮下及び筋肉内注射（当該指導管理料に係る薬剤に限る。）の費用は算定できない。
(7) 在宅自己注射指導管理料を算定している患者については、当該保険医療機関において在宅患者訪問診療料を算定する日に行った皮内、皮下及び筋肉内注射、静脈内注射及び点滴注射の費用は算定できない。
在宅自己注射指導管理科
C101 在宅自己注射指導管理料　 820 点 ( 月 1 回 )
平成16年（改訂資料)より
 
第２款　在宅療養指導管理材料加算
１ 同一の保険医療機関において、２以上の指導管理を行っている場合は、
主たる指導管理の所定点数を算定する。
この場合にあって、在宅療養指導管理材料加算及び当該２以上の指導管理に使用した薬剤、特定保険医療材料の費用は、それぞれ算定できる。
２ 在宅療養指導管理材料加算は、
例えば「酸素ボンベを使用した場合」とは当該保険医療機関の酸素ボンベを在宅で使用させた場合をいう等、保険医療機関が提供すること及び在宅における状態であることを前提にしているものであること。
なお、保険医療機関が所有する装置（酸素濃縮装置等）を患者に貸与する場合、
保険医療機関は、当該装置の保守・管理を十分に行うこと。
また、これらの装置の保守・管理を販売業者に委託する場合には、
保険医療機関は、当該販売業者との間で、これらの装置の保守・管理に関する契約を締結し、保守・管理の内容を患者に説明すること。
３ 「２」の保険医療材料の使用を算定要件とするものとは、
区分「Ｃ１６０」に掲げる在宅中心静脈栄養法用輸液セット加算等をいう。
   
Ｃ１５０ 血糖自己測定器加算
　血糖自己測定器加算は、
インスリン製剤又はヒトソマトメジンＣ製剤の在宅自己注射を毎日行っている患者のうち血糖値の変動が大きい者に対して、
医師が、
血糖のコントロールを目的として
当該患者に血糖試験紙（テスト・テープ）又は固定化酵素電極（バイオセンサー）を給付し、
在宅で血糖の自己測定をさせ、
その記録に基づき指導を行った場合に、
在宅自己注射指導管理料に加算するものである。
なお、血糖試験紙、固定化酵素電極、穿刺器、穿刺針及び測定機器を患者に給付又は貸与した場合における費用その他血糖自己測定に係るすべての費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。
　入院中の患者に対して、
退院時に在宅自己注射指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合は、
退院の日１回に限り、
在宅自己注射指導管理料の所定点数及び血糖自己測定器加算の点数を算定できる。
この場合において、
当該保険医療機関を当該退院した月に外来、往診又は訪問診療において在宅自己注射指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合であっても、指導管理の所定点数及び血糖自己測定器加算は算定できない。

C150 血糖自己測定器加算
　１　月２０回以上測定する場合　　　　 400点
　２　月４０回以上測定する場合　　　　 580点
　３　月６０回以上測定する場合　　　　 860点
　４　月８０回以上測定する場合　　　 1,140点（注：１型糖尿病に限る）↓
平成２０年度改訂資料ヨリ

　５　月１００回以上測定する場合　　1,320点
　６　月１２０回以上測定する場合　　1,500点






注 　インスリン製剤の自己注射を１日に１回以上行っている入院中の患者以外の患者（１型糖尿病の患者に限る。）に対して 、血糖自己測定値に基づく指導を行うため、血糖自己測定器を使用した場合に、第１款の所定点数に加算する。
１型糖尿病の
患者を除く。		 　１、２及び３については、インスリン製剤又はヒトソマトメジンＣ製剤の自己注射を１日に１回以上行っている入院中の患者以外の患者（１型糖尿病の患者を除く。）に対して、血糖自己測定値に基づく指導を行うため、血糖自己測定器を使用した場合に、第１款の所定点数に加算する。
平成２０年度改訂資料ヨリ
注１
１から３までについては、インスリン製剤又はヒトソマトメジンＣ製剤の自己注射を１日に１回以上行っている入院中の患者以外の患者（１型糖尿病の患者を除く。）又はインスリン製剤の自己注射を１日に１回以上行っている入院中の患者以外の患者（１型糖尿病の患者に限る。）に対して、血糖自己測定値に基づく指導を行うため、血糖自己測定器を使用した場合に、３月に３回に限り、第１款の所定点数に加算する。

（新設）
注２
４から６までについては、インスリン製剤の自己注射を１日に１回以上行っている入院中の患者以外の患者（１型糖尿病の患者に限る。）に対して、血糖自己測定値に基づく指導を行うため、血糖自己測定器を使用した場合に、３月に３回に限り、第１款の所定点数に加算する。
１型糖尿病の
患者に限る。		 　又はインスリン製剤の自己注射を１日に１回以上行っている入院中の患者以外の患者（１型糖尿病の患者に限る。）に対して、血糖自己測定値に基づく指導を行うため、血糖自己測定器を使用した場合に、第１款の所定点数に加算する。
平成２０年度改訂資料ヨリ
（削除）
   
Ｃ１５１ 注入器加算
(1) 「注入器」とは、
自己注射適応患者（性腺刺激ホルモン放出ホルモン剤の自己注射を除く。）に対するディスポーザブル注射器（注射針一体型に限る。）、自動注入ポンプ（本間注：間歇注入出来無いCSIIポンプ）、携帯用注入器又は針無圧力注射器のことをいい、
加算の算定はこれらを 処方した月に限って 可能であり、単に注入器の使用を行っているのみでは算定できない。
注入器加算は、針付一体型の製剤を処方した場合には算定できない。
(2) 入院中の患者に対して、退院時に在宅自己注射指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合は、
退院の日１回に限り、
在宅自己注射指導管理料の所定点数及び注入器加算の点数を算定できる。
この場合において、当該保険医療機関において当該退院月に外来、往診又は訪問診療において在宅自己注射指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合であっても、指導管理の所定点数及び注入器加算は算定できない。
C151 注入器加算
　　　　　　　　　　 300点→1,000点（注入ポンプ加算）
注　別に厚生労働大臣が定める注射薬の自己注射を行っている入院中の患者以外の患者に対して、注入器を処方した場合に、第１款の所定点数に加算する。
平成２０年度改訂資料ヨリ
C161 注入ポンプ加算
1,000点→1,250点

Ｃ１５２ 間歇注入シリンジポンプ加算
(1) 「間歇注入シリンジポンプ」とは、
インスリン又は性腺刺激ホルモン放出ホルモン剤を間歇的かつ自動的に注入するシリンジポンプ（本間注：MiniMed等の間歇注入が出来、それをプログラミング設定出来る自動ポンプのみ）をいう。
(2) 入院中の患者に対して、退院時に在宅自己注射指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合は、
退院の日１回に限り、在宅自己注射指導管理料の所定点数及び間歇注入シリンジポンプ加算の点数を算定できる。
この場合において、当該保険医療機関において当該退院月に外来、往診又は訪問診療において在宅自己注射指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合であっても、指導管理の所定点数及び間歇注入シリンジポンプ加算は算定できない。
C152 間歇注入シリンジポンプ加算
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 1,000点
別に厚生労働大臣が定める注射薬の自己注射を行っている入院中の患者以外の患者に対して、間歇注入シリンジポンプを使用した場合に、第１款の所定点数に加算する。
平成２０年度改訂資料ヨリ
1,500点

Ｃ１５３ 注入器用注射針加算
(1) 区分「Ｃ１５１」の注入器加算に規定する「注入器」を処方せず、注射針一体型でないディスポーザブル注射器を処方した場合は、注入器用注射針加算のみ算定する。
(2) 注入器用注射針加算は、
注入器用注射針を処方した場合に算定できる。
この場合において、１の加算は、以下の場合に算定できるものであり、算定する場合は、診療報酬明細書の摘要欄に算定理由を記載すること。
　　ア　糖尿病等で１日概ね４回以上自己注射が必要な場合
　　イ　血友病で自己注射が必要な場合
(3) 注入器用注射針加算は、針付一体型の製剤又は針無圧力注射器を処方した場合には算定できない。
(4) 入院中の患者に対して、退院時に在宅自己注射指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合は、
退院の日１回に限り、在宅自己注射指導管理料の所定点数及び注入器用注射針加算の点数を算定できる。
この場合において、当該保険医療機関において当該退院月に外来、往診又は訪問診療において在宅自己注射指導管理料を算定すべき指導管理を行った場合であっても、指導管理の所定点数及び注入器用注射針加算は算定できない。
C153 注入器用注射針加算
　１　治療上の必要があって、１型糖尿病若しくは血友病の患者又はこれらの患者に準ずる状態にある患者に対して処方した場合 　　 200点
　２　１以外の場合　　　　　　　　　　 130点

注　別に厚生労働大臣が定める注射薬の自己注射を行っている入院中の患者以外の患者に対して、注入器用の注射針を処方した場合に、第１款の所定点数に加算する。
   
まとめ（上記の在宅療養指導管理の在宅自己注射指導管理料に関する部分での検討。・・・生活習慣病指導管理が必要ではない患者）
在宅療養指導管理料 ・在宅自己注射指導管理料
　（抜粋）患者の医学管理を十分に行い、指導等を行い、必要かつ十分な量の衛生材料又は保険医療材料を支給した場合に１月１回を限度として算定
　在宅自己注射指導管理料
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　820 点
＋
在宅療養指導管理
材料加算		 ・血糖自己測定器加算
　（抜粋）血糖自己測定に係るすべての費用は所定点数に含まれ、別に算定できない。
　血糖自己測定器加算
　　１　月２０回以上測定する場合　　　　　 400点
　　２　月４０回以上測定する場合　　　　　 580点
　　３　月６０回以上測定する場合　　　　 　860点
　　４　月８０回以上測定する場合 　　1,140点（１型糖尿病に限る）
平成２０年度改訂資料ヨリ

　５　月１００回以上測定する場合　　 　　1,320点
　６　月１２０回以上測定する場合　　1,500点









※測定回数にはそれぞれ上限が定められているものではありません。１型糖尿病患者の生命維持に必要な下限の測定回数であって、ご自身が「必要かつ十分な量」となる測定回数の目安です。ちなみに私（本間）は毎月４００枚／月（１日当たり１３回以上）、仲間の１型糖尿病患者には５００枚／月（１日当たり１６回以上）処方していただいて、生命を維持している方もいます。
１型糖尿病患者や一部の１型糖尿病に相当する１．５型糖尿病患者は、血糖測定加算の数値の小細工等ではなく、どんなに前向きな治療でも重篤化するがゆえ、一刻も早い「難病認定」による保護が必要です。
・注入器加算
　注入器加算（注入器を処方した月に限って可能）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 300点
・間歇注入シリンジポンプ加算
　間歇注入シリンジポンプ加算（本間注：MiniMed等のみを言い、患者にとって必要かつ十分量の注入セット、電池等の材料を含む）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1,000点
平成２０年度改訂資料ヨリ
1,500点
・注入器用注射針加算
　注入器用注射針加算
　　１　治療上の必要があって、１型糖尿病若しくは血友病の患者又はこれらの患者に準ずる状態にある患者に対して処方した場合 　　200点
　 ２　１以外の場合　　　　　　　　　　 130点

※注入器用注射針加算は、１型糖尿病もしくはこれらの患者に準ずる状態にある患者で、以下の場合に算定
　　ア　糖尿病等で１日概ね４回以上自己注射が必要な場合