| ギャラリー・アニパニ 利用申込書 |
| 受付番号： |
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| ＊太枠の中をご記入下さい |
申込み日 |
20 年 月 日 |
| 利用期間 |
200 年 月 日（ ）〜200 年 月 日（ ） |
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| ふりがな |
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| 氏 名 |
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| (グループの場合は担当者名) |
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| 住 所 |
〒 |
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| 電話番号 |
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| ファックス番号 |
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| 携帯電話番号 |
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| メールアドレス |
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| ふりがな |
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| 出展タイトル |
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| 作品のジャンル |
□絵画 □イラスト □写真 □その他（ ） |
| 個展・グループ展の別 |
□個展 □グループ展 |
グループ展の場合は以下もご記入下さい。 |
| ふりがな |
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| グループ名 |
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| 代表者名 |
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| 住 所 |
〒 |
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| 電話番号 |
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| 活動内容 |
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| ＊アンケートにお答えください |
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| 当ギャラリーを何でお知りになりましたか？ |
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| □新聞･雑誌（ ） □インターネット |
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| □友人･知人から □その他（ ） |
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